МТА Ангелус — Angelus

МТА Ангелус — Angelus

О товаре

MTA – Angelus — это цемент для использования в эндодонтической практике, в состав которого входят оксиды минералов. Он состоит из гидрофильных частиц малого размера. При смешивании с водой он сначала переходит в форму геля, а затем затвердевает. Использование цемента особенно показано при латеральных перфорациях корня, перфорациях в области бифуркации, для ретроградного пломбирования корневого канала, прямого покрытия пульпы и пульпотомии в зубах с несформированной верхушкой корня. Производитель: Angelus, Бразилия.

MTA – Angelus обладает некоторыми преимуществами по сравнению с амальгамой и цинкоксид-эвгенольными цементами, такими как:

• Великолепная герметизация, предотвращение миграции микроорганизмов и проникновения тканевых жидкостей в корневой канал.
• Биологическое закрытие перфораций корня и бифуркации путем стимуляции формирования цемента
• При использовании для покрытия пульпы стимулирует формирование дентинного мостика.
• В отличие от всех остальных цементов, требующих абсолютно сухого рабочего поля, MTA – Angelus может быть использован даже при невозможности полноценного контроля за влажностью (например, при хирургических методиках закрытия перфораций корня и ретроградном пломбировании корневого канала) без потери свойств материала.

Показания:

• Перфорация корня и области бифуркации.
• Перфорация корня вследствие его внутренней резорбции.
• Хирургическая методика закрытия перфораций.
• Резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием.
• Прямое покрытие пульпы (может использоваться для покрытия пульпы, обнаженной в результате кариозного процесса, перелома коронки или инструментальной обработки (борами, экскаваторами).
• Пульпотомия и апексогенез (Апексогенез: для обеспечения формирования корней живых зубов с воспаленной коронковой пульпой).

Состав:

• SiO2, K2O, Al2O3, Na2O, Fe2O3, SO3,CaO2, Bi2O3, MgO, а также нерастворимый осадок CaO, KSO4, NaSO4 и кристаллического кремнезема.

Основные свойства:

• При контакте с водой цемент переходит в форму геля, который затвердевает в течение 10 – 15 минут.
• Начальное отверждение – 10 минут, окончательное – 15 минут. Для продолжения лечения нет необходимости ждать полного отверждения
• Рентгеноконтрастность более высокая, чем у дентина и костной ткани, близкая к гуттаперче. Легко выявляется на рентгенограмме.
• Концентрация ионов водорода (рН) — сильная щелочь (рН = 12); предотвращает размножение микроорганизмов, обеспечивает длительный бактерицидный эффект.
• Прочность на сжатие: 44,2 МПа через 28 дней. Эти цифры являются вполне приемлемыми, учитывая тот факт, что области применения материала не подвергаются прямой окклюзионной нагрузке.
• Растворимость: MTA – Angelus нерастворим в присутствии влаги, что обеспечивает великолепную герметизацию.
• Герметизирующие свойства и предотвращение проникновения бактерий.

Герметизирующие свойства цемента MTA – Angelus исследовались in vitro (проникновение красителя по границе между дентином и материалом). Низкий уровень проникновения красителя указывает на то, что MTA – Angelus обладает великолепными герметизирующими свойствами. Учитывая то, что бактерии имеют большие размеры, чем молекулы красителя, значительно уменьшается проницаемость для микроорганизмов и обеспечивается великолепная краевая герметизация.

Инструкции по применению:

• Нанесите одну мерную ложку порошка MTA – Angelus и одну каплю дистиллированной воды на стерильное стекло для замешивания
• С помощью шпателя смешивайте порошок и дистиллированную воду в течение 30 секунд до достижения гомогенной консистенции, сходной с мокрым песком.
• С помощью стерильного амальгамоносителя нанесите готовую смесь в нужную область и сконденсируйте ее.
• Мерная ложка должна быть продезинфицирована химическим методом (погружение в 70% этиловый спирт на 10 минут)
• Если материал MTA – Angelus не используется сразу после замешивания, для предотвращения дегидратации и увеличения рабочего времени можно накрыть смесь на стекле влажной марлей.

Предупреждения и меры предосторожности:

• Быстро закрывайте крышку контейнера, в котором вы храните порошок. Порошок чрезвычайно чувствителен к влажности.
• Кислая среда в участках воспаления нарушает реакцию отверждения материала MTA – Angelus. Поэтому используйте цемент только после устранения острой симптоматики и достижения ремиссии.
• Не используйте MTA – Angelus для пломбирования корневого канала
• При выведении MTA – Angelus в околозубные ткани материал резорбируется. Однако выведение любого цемента может отрицательно сказаться на процессе заживления.
• Храните материал в сухом, хорошо вентилируемом, защищенном от света месте.
• Для использования в асептических условиях.

Форма выпуска на выбор:

• 2 пакетика х 0,14г + 1 флакон х 3 мл дистиллированной воды (такая упаковка наиболее удобна для использования, так как пакетик рассчитан на одну порцию).
• 1 флакон х 1г МТА + 1 флакон х 3 мл дистиллированной воды + 1 мерная ложечка.
• 2 флакона х 1г МТА + 1 флакон х 3 мл дистиллированной воды + 1 мерная ложечка.

Методы закрытия перфорации корневого канала

Перфорация корневого канала является одним из частых осложнений как первичного, так и вторичного эндодонтического лечения. Перфорация сообщает дно полости или корневого канала с периодонтальными тканями, они приводят к развитию воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей утратой зуба.

Поэтому главная задача врача при обнаружении сообщения с периодонтом – обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции из полости в периодонт.

Цель работы – исследовать методы закрытия эндодонтических перфораций, их преимущества и недостатки.

В зависимости от локализации перфорации могут находиться в коронковой части, средней трети и апикальной части. И методы лечения во многом зависят от локализации и от размера перфорации.

Чем больше перфорационное отверстие, тем хуже прогноз лечения. При величине более 2 мм прогноз консервативного лечения эндодонтических перфораций достаточно сомнительный.

Локализация перфораций также влияет на успех лечения, по локализации выделяют перфорации:

1. Коронковые

На этапе раскрытия полости зуба лишнее удаление тканей ведет к истончению стенок и может привести к коронковым перфорациям, сообщающимися с областью фуркации, или с периодонтальными тканями на уровне шейки зуба. Фуркационные перфорации могут также сообщаться с устьем корневого канала – такие фуркационные перфорации считаются осложненными.

Перфорация дна и стенок полости зуба может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения, при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

2. Корневые

• Устьевые – на уровне устья корневого канала.
• Срединные – в средней трети канала, здесь можно выделить ленточную перфорацию (stripping-перфорации) и перенос канала (transportation).

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети может вызвать ленточную перфорацию (stripping) вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны.

Перенос канала (transportation) обычно происходит в искривленных, склерозированных каналах или при повторном эндодонтическом лечении, когда в канале присутствует оптоволоконный штифт, либо отломок инструмента.

3. Апикальные

В верхушечной трети канала, сюда относятся «зиппинг», разрушение анатомического сужения и перенос канала.

«Зиппинг» – образование апикального расширения (zipping, эллиптация) – эффект воронки, который чаще всего образуется в искривленных каналах, во время обработки которых, соскальзывание кончика инструмента при вращении образует воронку, причем от особенности инструмента зависит форма воронки.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения – происходит при неправильном определении рабочей длины, также при использовании техники step back, в процессе расширения и выпрямления канала его рабочая длина может несколько уменьшится, что также приведет к разрушению анатомического сужения, если дальнейшая обработка канала будет проводиться на прежнюю рабочую длину.

Если перфорации в области бифуркации, то самыми распространенными методами ее закрытия считаются пломбирование амальгамой, МТА, также известны методы закрытия волокнистым углесорбентом, обработанным этонием и полимерной лентой, пропитанной светоотверждаемым адгезивом.

Амальгаму часто использовали раньше для закрытия фуркационных перфораций так как она не боится ни крови, ни влаги. Амальгама применяется не только для закрытия перфораций, но и для ретроградного пломбирования корневого канала в течение многих лет благодаря тому, что стоматологам хорошо знакома техника работа с амальгамой и она рентгеноконтрастна.

Недостатками этого метода является сложность контроля заполнения перфорации достаточно пластичной амальгамой, кроме того в краткосрочных исследованиях доказан неблагоприятный ответ тканей на пломбирование амальгамой, что связано с тем, что амальгама вызывает плохие тканевые реакции биосовместимости, а также обнаружено наличие следов амальгамы в ткани на некотором расстоянии от места пломбирования. Кроме того, амальгама может изменять цвет твердых тканей, вызывать явления гальванизма и она не имеет надежной адгезии к тканям зуба. Также важно помнить, что если амальгама случайно выйдет в периодонтальные ткани, то в кости быстро образуется дефект.
Методика закрытия перфорации волокнистым углесорбентом подразумевает обработку свежей травмы области перфорации 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения и на область отверстия накладывают сорбент, предварительно обработанный 0,02%-ным раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, после этого на область травмы накладывают волокнистый углесорбент, который также предварительно обрабатывают 0,02% раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, который закрывает область перфорации и предупреждает попадание пломбировочного материала через перфорацию в ткани периодонта.

Если же это не свежая перфорация, то предварительно нужно удалить грануляции, а потом также накладывают углесорбент. Некоторые авторы предлагают также проводить предварительную обработку старых перфораций ультразвуковыми инструментами в сочетании с антисептическими растворами (гипохлорит натрия, 2% раствор хлоргексидина).

Недостатком такого метода считается пластичное состояние углесорбента при пломбировании, а также недостаточный герметизм закрытия вследствие порозной структуры углесорбента, отсутствия надежной адгезии к тканям зуба и его невысокой механической прочности.
Метод закрытия полимерной лентой осуществляется также с предварительной обработкой перекисью с целью гемостаза, затем поверхность дентина и корневые каналы просушивают стерильным ватным тампоном и бумажными эндодонтическими штифтами, затем из полимерной ленты (например Construct, Kerr) вырезают нужную прокладку, которую предварительно примеряют так, чтобы она закрывала перфорацию и все устья корневых каналов.

Через эту прокладку вводят направляющие серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом (например, Optibond, Kerr) в устьевую треть каналов и засвечивают фотополимеризаторомв течении 20 сек для фиксации штифтов в прокладке. Затем извлекают прокладку «спаянную» вместе с штифтами и смачивают ее целиком адгезивом, после чего вновь накладывают всю конструкцию на дно и устья и засвечивают в течении 20 секунд, после чего восстанавливают проходимость каналов извлекая направляющие штифты, затем пломбируют корневые каналы стандартными способами.

Суть закрытия перфорации состоит в том, чтобы обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции и пломбировочного материала в периодонтальные ткани.

Для решения этой проблемы R. R. Lemon был предложен метод «внутренней матрицы». Эта методика заключается в помещении в дефект резорбируемого биосовместимого материала для гемостаза и предотвращения выхода герметика в периодонт. Для этого могут быть использованы различные материалы, но так как материал внутренней матрицы не может быть убран после введения, то он должен быть стерильным и биосовместимым с тканями. Например, цинк-оксид-эвгеноловый цемент (типа Super EBA) резорбируется без деструкции тканей периодонта. После формирования барьера поверх него накладывается нерассасывающийся материал для герметичного закрытия дефекта.

Раньше для закрытия использовались такие материалы как Calasept, IRM, Super EBA IBM, композиты и стеклоиономерные цементы. Главные отрицательные свойства этих материалов – микроподтекание, токсичность, чувствительность к влаге.

Также существует ряд материалов, которые можно использовать при закрытии перфорации, такие как Триоксидент (Владмива), Pro Root (Dentsply), Рутдент (ТехноДент), Аргецем (ВладМива), Biodentin (Septodont), Aureoseal (OGNA), Рестапекс (LaTuS).

Если сравнивать их между собой, то Триоксидент имеет значительную усадку при отверждении, которая проявляется по границе контакта с тканями зуба, что сказывается на краевой проницаемости для жидких сред, но Агрецем и Pro Root долго находятся в пластичном состоянии (до 7 мин), Рутдент (3-5 мин), что вызывает определенные неудобства в их применении,

Наиболее эффективным и биосовместимым материалом для закрытия перфорационного отверстия все равно остается минеральный триоксидный агрегат (МТА), главной особенностью этого материала является то, что он замешивается на воде и в процессе твердения не боится влажности и то, что на его поверхности происходит цементогенез.

Порошок МТА представляет собой смесь гидрофильных частиц трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальция оксида (отсюда название препарата: МТА — Минеральный Триоксид Агрегат). В порошок введен оксида висмута введен для рентгеноконтрастности, который со временем темнеет и может окрашивать ткани зуба.

Недостатками использования МТА считаются трудность манипуляций в области перфорации и длительное время отверждения (до 8 часов), которая приводит к необходимости откладывать реставрационные работы на следующее посещение.

В случае перфорации корневого канала область дефекта заполняют теми же материалами для пломбирования, но техника немного сложнее, так как основной канал также нужно запломбировать, но для этого нужно сначала закрыть область перфорации. Для того, чтобы материал, которым мы закрываем перфорацию не попал в основной канал, сперва часть основного канала закрываем гуттаперчей нужного диаметра, которую затем (после закрытия перфорации) нужно удалить и запломбировать корневой канал стандартным способом.

Некоторые авторы используют «сендвич-технику» для закрытия крупных перфораций в средней трети, когда невозможно закрыть МТА достаточно большую перфорацию. Тогда апикальную треть до места перфорации необходимо закрыть классическим методом вертикальной конденсации, чтобы силер не попал в область перфорации, затем заполнить среднюю треть и область перфорации цементами МТА. И после полного затвердения верхнюю треть закрываем композитом. Преимущество этого метода в том, что с его помощью можно закрывать достаточно большие перфорации и работать в средней трети даже без использования микроскопа.

В случае нахождения перфорации в апикальной трети в искривленном канале, или, когда невозможен доступ ортоградно, возможен доступ ретроградным путем. Тогда можно использовать резекцию верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием (с использованием тех же материалов: МТА, амальгама).

Хабадзе Зураб Суликоевич

Главный врач клиники «Ваш личный доктор». Имеет более 70 научных публикаций.

Ендодонтія / 12 Ошибки эндодонтического лечения и их устранение / 10 Закрытие латеральных перфораций

Закрытие латеральных перфораций

Перфорации являются второй наиболее частой причиной неэффективности эндо-донтического лечения. Наиболее благопри­ятный прогноз для зуба, если перфорацию закрывают немедленно. Прогноз также улуч­шается пропорционально отдалению перфо­рации от апекса (Sinai et al, 1989). Если пер­форация находится в коронковой трети кана­ла, ее можно закрыть ортоградным способом. При локализации перфорации в средней тре­ти канала чаще всего требуется хирургичес­кое вмешательство с выкраиванием лоскута, а при локализации в апикальной трети — резекция верхушки корня, ампутация корня или гемисекция (Kaufman и Keila, 1989).

Перфорацию корня можно обнаружить при введении в корневой канал сухого бу­мажного штифта. Кровь на кончике штифта свидетельствует о выведении штифта за вер­хушку, а кровь на боковой поверхности штифта — о наличии латеральной перфора­ции или щели в корне. После остановки кро­вотечения при помощи электронного апекс-локатора можно определить точную локали­зацию перфорации. Ее можно увидеть на рентгенограмме с К-файлом, зафиксированным в канале на цемент IRM. Направление выемки на резиновом стоппере файла помо­гает определить локализацию перфорации.

Рис. 616. Перфорация.

Слева: изменение цвета верхне­го бокового резца может свиде­тельствовать о плохом пломби­ровании корневого канала. Справа: на рентгенограмме об­наружена двойная перфорация корня, закрытая цементом. Ос­новной канал не обработан и не запломбирован. В периапикальной области имеется учас­ток разрежения костной ткани.

Рис. 617. Локализация пер­форации.

Слева: кровь на бумажном штифте свидетельствует о нали­чии большой латеральной пер­форации.

В центре: создан доступ к кор­невому каналу, в канал введен гуттаперчевый штифт для опре­деления положения перфора­ции.

Справа: основной канал не об­работан. Имеется перфорация корня.

После определения локализации перфо­рации, используя плаггер, через нее в пери-одонт выводят небольшое количество дена­турированного коллагена (Gelfoam, Upjohn). Это позволяет создать барьер для пломбиро­вочного материала. Затем в основной канал вводят тонкий Н-файл и оставляют его в ка­нале. Перфорацию закрывают небольшим количеством густо замешанного цемента МТА, который вводят в канал и уплотняют к барьеру из Gelfoam.

Рис. 618. Обработка основ­ного канала.

Основной канал был пройден тонким, предварительно изо­гнутым К-файлом. На рентге­нограмме проверено положение файла в канале и определена ра­бочая длина.

Справа: удалена некротическая ткань, канал расширен на рабо­чую длину и заполнен времен­ной повязкой с гидроксидом кальция.

Реакция тканей на Gelfoam по сравнению с другими гемостатическими средствами на­иболее приемлемая. В экспериментальных дефектах материал полностью рассасывался и замещался новой костной тканью (Ibarrola et al., 1985). При закрытии перфораций гра­нулами замороженной и высушенной кости через 6 мес. наблюдалось лишь формирова­ние соединительнотканной капсулы (Hart-well, England, 1993). Минерализованный триоксид (МТА) индуцировал формирование остеоидного цемента. Тканевая реакция на МТА была значительно лучше, чем на амаль­гаму (Pitt Ford et al., 1995).

Рис. 619. Обтурация основ­ного канала.

Слева: во второе посещение ка­нал был окончательно обработан.

В центре: примерка гуттаперче­вого мастер-штифта. Справа: основной канал за­пломбирован гуттаперчей. Из­лишки гуттаперчи в области перфорации удалены.

Рис. 620. Закрытие перфо­рации.

Слева: в область перфорации вве­ден материал Gelfoam (Upjohn) и уплотнен плаггером. Этот мате­риал будет служить основой, к которой будут конденсировать пломбировочный материал. В центре: подбирают подходя­щий гуттаперчевый штифт. Справа: второй канал обтурируют дополнительными штифта­ми.

Рис. 621. Наблюдение. Слева: на рентгенограмме, сде­ланной через 3 мес. после лече­ния, видна регенерация кост­ной ткани в области периапикального очага.

Справа: проведено отбеливание коронки зуба. Дефектная ком­позитная пломба заменена но­вой.

Перфорации

• GuttaFlow — külm ja mittevoolav juurekanali täitesüsteem
Mitte kuumutatav, mitte kootuv, parima tihedusega juurekanali sealer (tihendaja).
Kombineerib gutta percha ja sealeri üheks komponendiks. Mittekondenseeritav, millest tuleneb aja kokkuhoid

• SmarPex juurekanali pikkuse mõõtja
Seade, mis võimaldab juurekanali pikkust mõõta täpselt, andes märku nii visuaalselt kui heliga

• Dürr RinsEndo juurekanali loputaja
Endoloputaja otsik võimaldab desinfitseerida juurekanali tippu isegi markantse kurviga
peentel kanalitel ja mehhaaniliselt raskesti töödeldavates kanalites

Эндодонтические перфорации можно определить как «искусственно созданное сообщение между полостью зуба и периодонтальными тканями». Перфорации могут образовываться в результате травмы или изменения структуры пульповой или периодонтальной ткани (резорбтивные). Причиной также может послужить кариозный процесс. Это неоперативные перфорации, в основе которых лежат микробная активность, воспалительные или дистрофические процессы.

Оперативные перфорации являются ятрогенным осложнением и чаще всего образуются в процессе механической обработки канала, поиска устьев, формирования оперативного доступа, препарирования полости под анкерный штифт и других оперативных манипуляций в полости зуба. Основной проблемой, которую влекут за собой перфорации, является высокая вероятность развития воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей потерей зуба.

Перфорации по локализации можно условно разделить на три группы:
–коронковой трети
–средней трети
–апикальной трети

Перфорации коронковой трети возникают, как правило, при препарировании полости доступа и поиске устьев каналов. Обычно, это перфорации фуркационные, т.е. дна полости зуба. Чаще всего, это происходит при поиске каналов в зубах, подвергнутых, в свое время, лечению резорцин–формалиновым методом. Усложняет дело изменение плотности и цвета дентина дна полости зуба, а также наличие выбоин и зазубрин от чужих секир и копий.

Четкие рентгеновские снимки могут дать массу информации до начала препарирования, например, угол цервикального сужения, коронковую асимметрию, несоответствие длинной оси корня и коронки и наличие дополнительных корней, каналов и т.д. Желательно наличие двух снимков: один, полученный при положении тубуса перпендикулярно к щечной поверхности зуба, а второй – на 15 град. мезиальнее или дистальнее. Также, перед началом препарирования собирается клиническая информация. Пальпирование поверхности корней помогает для определения длинной оси корней. Это особенно полезно в случаях, когда зуб лечится через коронку, а также, при неправильном положении зуба в ряду. При формировании полости доступа в старых зубах с сильной стираемостью или с обширными пломбами, необходима осторожность, т.к. анатомия этих зубов, скорее всего, сильно изменена.

Перфорации средней трети возникают, в основном, при агрессивной и небрежной обработке канала, при создании полости под анкерный штифт и при перелечивании. Препарирование полости под анкер должно проводиться осторожно вдоль длинной оси зуба. Перед использованием разверток, желательно нагретым инструментом удалить гуттаперчу из устьев. Можно использовать машинные развертки, включая их против часовой стрелки, дабы предотвратить формирование ими ложного канала. Также, важно правильно подбирать размер штифта. При попытке перелечить искривленный канал, запломбированный цементом, нужно определить по снимку, до каких пор канал запломбирован. Если до изгиба, то можно пытаться. Если цемент зашел в изгиб, то, вероятно, лучше не начинать, слишком велик шанс перфорации.

При формировании канала необходимо терпение и аккуратность. В сложных искривленных каналах лучше работать ручным и, по возможности, гибким инструментом. При работе руками риск перфорации значительно меньше, чем при работе машиной.

Апикальные перфорации могут образоваться в ходе механической обработки канала, при использовании большего, чем необходимо, недостаточно гибкого инструмента в искривленных каналах. Их сложнее всего диагностировать.

Диагностика перфораций – очень важный момент. Диагноз должен ставиться немедленно. Интенсивное кровотечение из канала, появление острой болезненности в атипичном месте, изменение положения инструмента в канале и некоторые другие симптомы должны насторожить оператора и побудить его верифицировать возможную перфорацию. Характерным симптомом является медленное постоянное кровотечение. Так как этот симптом практически всегда сопровождает витальную экстирпацию пульпы из узкого канала, то внимание оператора не будет заострено на возможной проблеме. Однако когда фальшканал расширен, кровотечение не уменьшается, а увеличивается и попытки остановить кровь бумажными штифтами, бесполезны. При подозрении на перфорацию, необходимо, все–таки, остановить кровь, вымыть и высушить канал и, затем, пытаться найти продолжение истинного канала. После того, как истинный канал найден, его нужно расширить, а затем заняться определением локализации и размера дефекта. Хорошим способом является введение в высушенный канал бумажного штифта. После выведения, на нем останется пятнышко крови – след перфорации. Размер и локализацию дефекта, также, можно определить с помощью тонкого файла, который вводится в место возможной перфорации. При попадании инструмента в перфорацию, она ощущается как нечто вязкое и липкое. Очень помогает рентгеновский снимок с введенным файлом. Также, в диагностике перфораций может помочь применение апекс–локатора.

Лечение и прогноз
После того, как перфорация диагностирована, лечение должно быть направлено на эффективное запечатывание перфорации, чтобы свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Успешное лечение и хороший прогноз зависят от многих факторов:
–локализация
–промежуток времени, на протяжении которого перфорация была открыта
–размер дефекта
–протяженность повреждения в периодонтальной связке
–биосовместимость материала, используемого для закрытия перфорации
–способность материала создать герметичную пломбу

Самыми важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Для лучшего прогноза, перфорация должна быть закрыта как можно быстрее. Шансы на успех резко уменьшаются, когда перфорация закрывается в следующее посещение. Когда образуется перфорация, оператор должен быть спокоен, быстро запечатать ее и надеяться на лучшее. Даже при наилучших условиях, перфорация значительно ухудшает прогноз эндодонтического лечения.

По поводу лечения перфораций было опубликовано немало работ, в которых авторы рекомендовали использование наиболее известных нехирургических материалов, таких как амальгама, Кавит (Cavit), гуттаперча, цинк–оксид–эвгеноловый цемент, гидроокись кальция. В опытах, проводимых ими на животных, были достигнуты положительные результаты, но ни один из этих материалов не показал себя лучшим.

Основное внимание было направлено на проблему вывода материала через перфорационное отверстие в периодонт. Осландер (Auslander) с соавторами защищает метод конденсации амальгамы на подкладку из индиевой фольги. Техника заключается в запаковывании кусочка фольги из индия в дефект и, затем, пломбирование амальгамой. Предполагалось, что амальгама и индиевая фольга образуют гомогенную массу после того, как амальгама затвердеет. Агирр (Aguirre) и коллеги позднее продемонстрировали, что при лечении фуркационных дефектов, результаты лучше, когда используется гуттаперча или амальгама просто, без фольги. В одном, однако, авторы солидарны: при лечении перфораций, материал не должен быть выведен в периодонт, т.к., в противном случае, в тканях развиваются процессы, ведущие к разрушению опорного аппарата зуба. Причина – механическое раздражение. Даже если использовался биосовместимый материал. Отсюда появилась «концепция внутренней матрицы», созданная Лемоном (Lemon).

«Концепция внутренней матрицы», особенно, в союзе с дентальным микроскопом является эффективной и эффектной техникой для лечения доступных, от 1 мм и больше перфораций нехирургическим методом. Эта техника заключается в помещении в дефект биосовместимого материала для контроля гемостаза и предотвращения перепломбировки. Что–то подобное внутренней матрице. Затем, помещается нерассасывающийся материал для герметичного закрытия дефекта. Так как материал внутренней матрицы не может быть убран после введения, следовательно, он должен быть стерильным и биосовместимым с живыми тканями. Материалы, соответствующие этим требованиям, могут содержать хладокость, деминерализованную кость, сульфат кальция и рассасывающийся коллаген (Collatape, Colla–Tec, Inc., Plainsboro, NJ). Восстанавливающий материал должен быть привычным и удобным для оператора. Например, стеклоиономерные цементы, амальгама. Амальгама – очень хороший материал, но если она случайно выйдет в периодонтальные ткани, то в кости быстро образуется дефект. Цинк–оксид–эвгеноловый цемент резорбируется без образования дефекта в пародонте. Реакция тканей на коллаген удовлетворительная, он рассасывается и замещается костью (Ibarrola et al. 1985). Хладокость через 3–6 месяцев вызывает образование соединительнотканной капсулы (Hartwell, England 1993). Минерал триоксид агрегат вызывает формирование остеоидного цемента со значительно лучшей реакцией тканей, чем на амальгаму (Pitt Ford et al. 1995). Наиболее предпочтительный на сегодня материал – минерал триоксид агрегат (МТА), предложенный Торабинейад (Torabinejad) и сотрудниками.

Наилучший прогноз – у перфораций, запечатанных немедленно. Прогноз улучшается с увеличением расстояния от апекса. Если перфорация расположена в коронковой трети, то ортоградное лечение оправданно. При повреждении средней трети, наиболее эффективным является хирургический метод. Что касается апикальной трети, то здесь предпочтительно проведение апексектомии, ампутации или гемисекции.

Лечение фуркационных перфораций
Этот тип перфораций встречается очень часто и имеет хороший прогноз, если дефект запломбирован немедленно и нет периодонтальных проблем в этой области. В основном перфорирование происходит при поисках тонкого канала. Если появилась кровь, надо продолжать искать канал, ведь если его не удастся найти, то нет смысла закрывать перфорацию, т.к. придется удалять либо зуб, либо корень. Очень часто канал удается найти сразу после того, как определится место перфорации на снимке. Снимок покажет соотношение перфорации и истинного канала и оператор увидит нужное направление для поиска. После того, как каналы найдены, они должны быть расширены и пройдены на рабочую длину. Для ирригации лучше использовать наименее агрессивный антисептик, например, физраствор, чтобы не раздражать открытую перфорацией связку. Затем, обратно конусным бором перфорация несколько углубляется со стороны полости зуба, чтобы держался материал. В каждый канал вводится файл большого размера так, чтобы он не доходил до апекса и обтурировал устья. Потом маленькими порциями на перфорацию укладывается стеклоиономерный цемент и легкими движениями пакуется. Все дно закрывается цементом и запаковывается. После того, как цемент застынет, удаляются файлы. Если дефект обширный, можно на перфорационное отверстие уложить кусочек отожженной платиновой фольги, которая закрывается цементом. В дальнейшем каждые 6 мес. осуществляется рентгенологический контроль.

Лечение перфорации как дополнительного канала
Недо&#